四川省特種作業(yè)人員體檢表

姓    名

性別

出生年

月  日

照

片

（蓋章）

籍    貫

    省      市（縣）

文化程度

申請工種

參加工作時(shí)間

工作單位

身份證號

既往病史

外

科

身 長(cháng)

    厘米

體重

      Kg

皮膚淋巴

醫師意見(jiàn)

簽字：

四 肢

脊    椎

關(guān) 節

  泌尿生殖

其 它

內

科

血 壓

        KPa（mmHg）

心    率

次/分

醫師意見(jiàn)

簽字：

神經(jīng)及精神

呼吸系統

心臟及血管

腹部器官

其      它

五

官

科

眼

視力

左：    

右：

矯 正

視 力

左：

右：

醫師意見(jiàn)

簽字：

色覺(jué)

彩色圖案及編碼

單色識別：紅 綠 紫 三黃

其它

眼病

耳

鼻

聽(tīng)力

左：       米

右：       米

耳 疾

醫師意見(jiàn)

簽字：

嗅覺(jué)

耳 及

鼻 竇

口 腔

醫師簽字：

胸部X光

檢    查

化 驗

檢 查

血、肝功、尿（檢驗單附后）

體檢結論

體檢醫院

（蓋章）